در زمان بیماری، بسیار مهم است که شرح حال کنونی و سابقه پزشکی بیمار ارزیابی بشود. معمولا در ایران کمتر به این موضوع توجه شده است. بیشتر بیماران در مراجعه به پزشک، به مشکلات خود در همان زمان آگاه هستند، که معمولا کامل و دقیق نیست. بنابراین با ارائه اطلاعاتی که در آن لحظه نسبت به حال خود دارند، پیشنهاد درمانی دریافت می‌کنند. این‌جاست که پرونده پزشکی سالمندان اهمیت زیادی پیدا می‌کند.
این موضوع درباره بیماری‌های سالمندان، اهمیت بیشتری پیدا می‌کند؛ چون اغلب سالمندان ممکن است نتوانند شرح حال دقیقی از خود ارائه بدهند یا سوابق بیماری‌ها و مشکلات خود را به درستی به یاد داشته باشند.
اگر در هر بار مراجعه آن‌ها به پزشک شرح حال دقیقی از آن‌ها گرفته شود و سوابق آزمایش‌ها و بررسی‌ها به درستی در پرونده آن‌ها ثبت شود، کادر درمانی گزارش دقیق‌تری از احوال آن‌ها خواهند داشت و پروسه درمان بهتر طی می‌شود.
در این مطلب می‌خواهیم درباره ثبت شرح حال بیماران و اهمیت پرونده پزشکی و چگونگی تهیه‌کردن آن بگوییم.
قبل از هر چیز بهتر است درباره شرح حال پزشکی بیشتر بدانیم.
شرح حال پزشکی چیست؟
مجموعه‌ای از اطلاعاتی است که بیمار درباره بیماری فعلی و سابقه مشکلات سلامتی قبلی خود به گروه درمان ارائه می‌کند.
این گزارش شامل شکایت اصلی و فعلی بیمار و دلیل مراجعه او به پزشک، علائم، اطلاعات قبلی از تاریخچه بیماری‌ها و نتیجه آزمایش‌های قبلی است.
معمولا این اطلاعات هم به صورت شفاهی، هم به صورت برگه‌هایی با عنوان پرونده پزشکی ارائه می‌شوند.
کادر پزشکی با استفاده از این اطلاعات می‌توانند بررسی دقیق‌تری داشته باشند و پیشنهاد درمانی دقیق‌تری بدهند.
چه کسی شرح حال پزشکی را ثبت می‌کند؟
به دست آوردن شرح حال یکی از مهارت‌های مهم پزشکی است که به آگاهی و تخصص نیاز دارد و باید با دقت انجام شود.
در مراجعه‌های سرپایی پزشکی، معمولا خود پزشک شرح حال بیمار را ثبت می‌کند. در مراکز درمانی آموزشی اینترن‌ها یا کارورزان پزشکی با فرم‌های مخصوص یا مصاحبه با بیمار و همراهانش این اطلاعات را ثبت می‌کنند.
پرونده پزشکی سالمندان چطور تهیه می‌شود؟
معمولا سالمندان نسبت به رده‌های سنی دیگر مشکلات موازی و متعددی دارند که باید با هم بررسی و در پرونده پزشکی ثبت شوند.
تدوین پرونده پزشکی سالمندان ممکن است زمان بیشتری بگیرد. چون مشکلات و نیازهای درمانی آن‌ها متفاوت است و حتی ممکن است با هم تناقض هم داشته باشد.
برای این کار مراجعه به پزشکان متخصصی که در زمان بیماری‌های مختلف با مشکلات سالمندان درگیر بوده‌اند ضروری است. همین‌طور مشکلات در مراجعه‌های اخیر و آینده بسیار مهم است.
همچنین گزارش دقیقی از وضعیت زندگی و شرایط اقتصادی سالمندان هم برای تکمیل پرونده پزشکی بسیار اهمیت دارد.
در ادامه بررسی می‌کنیم که چه مواردی برای تشکیل پرونده پزشکی سالمندان لازم است و به چه صورتی باید تنظیم شود.
اطلاعات قبلی جمع‌آوری می‌شوند
در صورت امکان با ارسال یا قراردادن پرسشنامه در اختیار سالمند و اطرافیانش، پزشکان و مراکز درمانی قبل می‌توان اطلاعات دقیق و جامعی از مشکلات پیشین سالمند به دست آورد.
مشکلات فعلی به صورت دقیق ثبت می‌شوند
در اولین مصاحبه باید شکایت اصلی بیمار شناخته شود. مصاحبه‌کنندگان روی مشکل اصلی تمرکز می‌کنند. ممکن است سالمند نتواند گزارش دقیقی از احوال خود بدهد و نیاز باشد که جلسه تکرار شود یا مصاحبه‌کننده از اطرافیان بیمار کمک بگیرد.
پزشک یا مصاحبه‌کننده باید از نظر روانی شرایطی فراهم کند که سالمند از جواب‌دادن به پرسش‌ها خسته نشود.
بهتر است سالمند برای تشکیل پرونده پزشکی سالمندان و مصاحبه فقط با یک نفر روبه‌رو شود. اینکه سالمندی مجبور باشد مشکلاتش را برای چند نفر توضیح بدهد ممکن است روند تشکیل و تکمیل پرونده را مشکل کند.
در این مصاحبه باید اطلاعات دقیقی از شرایط اقتصادی، مشکلات قبلی و روندهای درمانی قبل به دست بیاید.
سؤالات به شکل‌های مختلف مطرح می‌شوند
همان‌طور که گفتیم ممکن است بیان مشکلات برای سالمندان سخت باشد. در چنین موقعیتی شیوه پرسش کردن بسیار مهم است. اگر بیمار، توانایی شرح و بسط مشکلات را داشته باشد و حافظه خوبی داشته باشد، بهتر است سؤالات به صورت تشریحی مطرح شوند.
پزشکان از میان توضیحات، نکته‌های مهم و ضروری را ثبت می‌کنند.
اطلاعات دارویی کامل می‌شوند
برای تشکیل یا تکمیل پرونده پزشکی شرح دقیقی لازم است از داروهایی که سالمند مصرف می‌کند یا در گذشته مصرف کرده است.
سالمندان ممکن است به صورت اختصاصی یا همزمان داروهای مربوط به بیماری‌های داخلی، قلب و عروق، مغز و اعصاب و… را مصرف کنند. مصرف این داروها باید به صورت دقیق در پرونده ثبت شوند.
همچنین استفاده از مکمل‌های غذایی، داروهای گیاهی، داروهای بدون نسخه، مسکن‌ها، داروهای موضعی مقل پمادها و قطره‌های چشم و بینی و… بسیار مهم است.
معمولاً از بیمار می‌خواهند که فهرست دقیقی از تمام داروهای درمانی و تقویتی خود تهیه کند و در اختیار مصاحبه‌کننده بگذارد. اگر توانایی این کار را نداشته باشد، معمولا باید همه داروهایش را به پزشک نشان بدهد.
دستورالعمل‌های مربوط به هر کدام از این داروها و احتمال تداخل‌های دارویی آن‌ها بررسی شوند.
همچنین مهم است که استفاده بیمار از وسایلی مثل گوشواره‌ها و گردنبندهای طبی، عصا، ایمپلنت‌ها و… در پرونده پزشکی ثبت شود.
سابقه ژنتیکی و خانوادگی سالمند ثبت می‌شود
تاریخچه خانوادگی بیمار از یک طرف بررسی وضعیت بیمار را دقیق‌تر می‌کند و از طرف دیگر کمک بزرگی برای شناخت مشکلات احتمالی اعضای دیگر خانواده بیمار است. مخصوصاً این گزارش‌گیری دقیق کمک می‌کند احتمال بیماری در اعضای جوان‌تر خانواده زودتر پیشبینی شوند و اقدامات پیشگیرانه انجام شوند.
در پرونده پزشکی سالمندان سطح عملکرد بیمار ثبت می‌شود
سطح عملکردی بیمار شامل میزان توانایی او در انجام کارهای روزانه، مثل راه‌رفتن آشپزی، غذاخوردن، لباس پوشیدن، توانایی انجام امور مالی و… است.
ثبت میزان توانایی‌های سالمند در پرونده پزشکی کمک می‌کند که کادر درمان، خود بیمار و مراقبان او راحت‌تر با مسائل او برخورد کنند و پروسه‌های درمانی و تجهیزات مورد نیاز در خانه و بیمارستان راحت‌تر شناسایی شوند.
همچنین با ثبت مداوم این موارد، در هنگام تغییرات ناگهانی کشف علت‌ها و راه‌حل‌ها راحت‌تر می‌شود.
سبک زندگی شخصی و اجتماعی بیمار ثبت می‌شود
سعی در شناخت سبک زندگی و محیط و شرایط زندگی بیمار، پزشکان را به بیمار نزدیک می‌کند و حس اعتماد بیشتر ایجاد می‌کند.
همچنین در بررسی وضعیت پزشکی بیمار بسیار مهم است. موارد بسیاری در این زمینه مورد توجه قرار می‌گیرند که برخی از آن‌ها عبارت‌اند از:
محل تولد و شهرهایی که بیمار در گذشته در آن‌ها زندگی کرده است، روابط بیمار با خانواده و اطرافیان، دیدگاه شخصی و خانوادگی بیمار نسبت به مرگ، واکنش‌های معمول بیمار به مشکلات و استرس‌های روزمره، دسترسی به حمل و نقل، عادت‌های غذایی، رژیم‌های خاص، مصرف الکل و دخانیات و مواد مخدر، میزان تحصیلات و مطالعه، نوع سرگرمی‌ها و… .
همچنین میزان مسئولیت‌هایی که در زندگی بر عهده سالمند است بسیار مهم است. مثلاً اینکه از او نگهداری می‌شود یا او مجبور است از دیگران، مثلاً نوه‌هایش نگهداری کند، با افراد خانواده زندگی می‌کند یا تنهاست، همسرش زنده است یا نه، مجبور است کار کند یا بازنشسته شده است.
ثبت این موارد و تغییرات آن‌ها در پرونده پزشکی سالمندان می‌تواند در بررسی میزان پایبندی به درمان دیدگاه دقیقی به پزشک بدهد. پیشنهادهای درمانی مناسب با شرایط و وضعیت بیمار بر اساس این عوامل به او ارائه می‌شود.
تا این‌جا اطلاعاتی درباره پرونده پزشکی بیمار ارائه کردیم. معمولاً نتیجه این بررسی‌ها به صورت پرونده‌های کاغذی در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی و مطلب‌ها نگهداری می‌شوند.
اما شکل دیگری از پرونده پزشکی هم وجود دارد که در ادامه درباره آن توضیحاتی می‌دهیم:
پرونده پزشکی سالمندان به صورت الکترونیک
پرونده الکترونیک مدارک و پیشینه پزشکی نظام‌مند بیمار است که به صورت الکترونیکی و در فرمت دیجیتال ثبت می‌شود. این پرونده پزشکی الکترونیک، در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی مختلف به بیمار و کادر پزشکی ارائه می‌شود.
این پروند‌ه‌ها این قابلیت را دارند که بین مراکز درمانی مختلف به اشتراک گذاشته شود و بسیاری از هزینه‌های رفت‌وآمد و انتقال مدارک پرونده پزشکی سالمندان را از جایی به جای دیگر کاهش می‌دهند.
در پرونده پزشکی سالمندان به صورت الکترونیک اطلاعات بسیاری قابل ثبت است؛ مانند سابقه پزشکی، داروها، آلرژی‌ها، نتایج آزمایش‌ها، تصاویر رادیولوژی، قد، وزن.
در ادامه به مزیت‌های پرونده پزشکی سالمندان به صورت الکترونیک نسبت به پرونده‌های کاغذی اشاره می‌کنیم:
مزیت‌های پرونده پزشکی الکترونیک
- امکان به‌روزرسانی پرونده پزشکی الکترونیک بسیار سریع‌تر است و از هر مرکز درمانی قابل انجام است.
- در زمانی که بیماری‌های واگیردار شایع می‌شوند، پرونده پزشکی الکترونیک بررسی سوابق بیماران و اقدامات پیشگیرانه درمانی را سرعت می‌بخشد.
- در پرونده پزشکی الکترونیک، اطلاعات در فرمت‌های استاندارد و از پیش تعیین‌شده و مشخص وارد سیستم می‌شوند. به همین دلیل دسترسی و خواندن آن‌ها توسط پزشکان و کادرهای درمانی در هر جا امکان‌پذیر است.
- آمار و ارقام کلی و دقیق برای بررسی وضعیت سلامت جامعه با وجود پرونده‌های پزشکی الکترونیک در دسترس است.
ویژگی‌های پرونده پزشکی سالمندان به صورت الکترونیک
به طور کلی ویژگی‌های پرونده پزشکی الکترونیک را می‌توان در این موارد خلاصه کرد:
- قالب دیجیتال و مدرنی که تبادل امن اطلاعات را برای به‌اشتراک‌گذاری اطلاعات از طریق اتوماسیون‌های داخلی و سیستم‌های ارتباطی مراکز درمانی امکان‌پذیر می‌کند.
- امکان پیگیری مراقبت‌ها مثلاً نسخه‌ها، نتایج آزمایش‌ها، ارسال و دریافت گزارش‌ها و توصیه‌ها
- کاهش زمان پرداخت صورت‌حساب‌ها
- تبادل اطلاعات بهداشتی، یادآوری‌ها و هشدارها.
- امکان تجزیه و تحلیل ترکیبی از گزارش‌های مختلف
- ارتیاط مؤثر و مداوم کادر درمانی، بیمار و مراقبان بیمار
- کم‌کردن خطاهای پزشکی
- حذف پرونده‌های کاغذی
همان‌طور که دیدید تهیه پرونده پزشکی سالمندان به همان اندازه که ممکن است هم برای کادر درمان و هم برای بیمار سخت و خسته‌کننده باشد، بسیار مفید و ضروری است.
با تهیه پرونده پزشکی سالمندان بسیاری از هزینه‌های درمان کاهش پیدا می‌کنند. همچنین زمانی که سالمندان برای پروسه درمان طی می‌کنند بسیار کمتر می‌شود. در نتیجه کیفیت درمان و زندگی برای سالمندان ارتقا پیدا می‌کند.
۲ دیدگاه ها